Проф. Христина Вучева: Здравеопазване и управлението му

От началото на годината в сектор здравеопазване се чуват разправии, скандали, обвинения и едно обещание от министър Кирил Ананиев, че ще предложи нов модел за управление.

Нека припомним някои от събитията, които са притеснителни за всички. В края на 2017 г. при приемането на закона за бюджета на НЗОК, пациентски организации възразиха срещу текст, който предвижда ограничения при плащане от здравната каса на най-новите лекарства за онкоболни. Текстът беше приет от депутатите на ГЕРБ след защита от страна лично на Цветан Цветанов. Веднага последваха протести и след пряка намеса на министър-председателя Бойко Борисов, текстът беше отменен. След около 2 месеца в парламента се появи шефът на НЗОК проф. Камен Плочев и размаха някакъв лист за задължения на касата към други страни за около 200 млн. лв. Здравният министър му поиска оставката, защото нарушил правилата, а и сумата била 6 млн. лв., а не 200 млн. лв. След неясна за широката публика разправия, проф. Плочев отиде в болнични. Последва нов скандал – няколко общински и областни болници се указаха без пари и без заплати за персонала от месеци. Заместник-министърът Жени Начева беше замеряна с яйца при опит да реши проблема на място. Дадоха се някакви пари и не се разбра кой крив кой прав. Последва обещание, че предстои много скоро всичко да се оправи. Всеки ден сутрешните телевизии канят ту бивши министри на здравето, ту постоянните разбирачи от пациентските организации, които умно клатят глави и повтарят познатите от 90-те години мантри за пазар и конкуренция. След всичко това и най-добронамерено поднесената идея да изчакаме новото предложение на министър Ананиев, няма да намери много привърженици. За капак през последните дни по повод оправдателната присъда по делото на бившия служебен министър Илко Семерджиев ни бяха припомнени съмнителни и смущаващи подробности относно лекарствената политика на министерството в предходни години. Вървящото по същото време съдебно дело на друг министър, д-р Петър Москов, ни хвърли в стихията на позабравената история с ваксините.

Няма как при всичко това да не се запитаме какво да правим и какво ни очаква? В момента все пак стана ясно, че сумата на задълженията на касата към други европейски страни е наистина казаната от вече освободения от длъжност управител на касата. С гласовете на управляващите на 20.06.2018 г. управителят на касата беше освободен, тъй като бил в болнични повече от три месеца.

За болниците, които бяха във фалит, нищо ново не знаем и продължаваме да чакаме обещания от министър Ананиев нов модел за управление на здравеопазването. При тези условия е наложително да се припомнят основни и отдавна доказани и възприети от повечето развити страни принципи за управление на здравеопазването, за които у нас не се говори.

В обширната специална литература по управление на здравния сектор, особено в университетските изследвания в САЩ, единодушно е становището, че [b]в условията на демокрация правото на живот се признава на всеки и на никой не се отказва здравна помощ и грижа. Този основополагащ принцип, считан за резултат от цивилизационния избор на повечето страни в света, дава своя отпечатък при организацията и финансирането на здравеопазването.[/b]

Поради тази особеност повечето експерти в областта на здравеопазването отдавна са убедени, че при здравните услуги пазарът и конкуренцията не действат. Посочената особеност определя характера на търсенето на медицински услуги. Това търсене е нееластично. То се отличава, например от търсенето на храни, на дрехи, автомобили и други стоки. Има изключения, но те не са определящи – например, козметичната хирургия.

[b]По думите на нобеловия лауреат проф. Джоузеф Стиглиц медицинските разходи, които хората правят не са доброволни, а се диктуват от здравословното състояние. Поради това пазарът не може да влияе по познатия начин нито върху търсенето, нито върху стойността на медицинските грижи.[/b] Поради всичко това, връзката между тези, които предлагат медицински услуги и тези, които се нуждаят от тях, не е пряка както при останалият стоков свят. На практика потребителят на здравни услуги не заплаща цялата стойност на услугата. Между предлагащият медицински услуги и потребителят на тези услуги, има още един участник. Това може да бъде държавният или общински бюджет, осигурителни и застрахователни фондове, или смесено използване на тези способи. Тази особеност на покупко-продажбата на медицински услуги от една страна позволява правото на живот да се признава на всеки, но от друга – създава огромни трудности при финансирането на здравеопазването в цивилизования свят. Видимото проявление на тези трудности е невъзможността да се определи точно доколко растящите стойности на медицинските услуги е обективно, спекулативно, или дори свързано с обикновени кражби. Всички установени способи до сега се сблъскват с тези проблеми. Те се проявяват с различна сила в зависимост от особеностите на включените в системата елементи. От казаното до тук можем да направим два важни извода за бъдещото усъвършенстване на модела.

[b]Първият – промените трябва да започнат с промяна на статута на всички медицински звена, познати до сега като търговски дружества. Те трябва да станат или държавни или общински предприятия, които не работят за печалба. Когато частната инициатива решава да предлага здравни услуги тя може да си избира правната форма, ако не използва обществен ресурс.

Вторият, оценката на предлаганите услуги от болниците, трябва да е на основа метода „Диагностично свързани трупи”. Той не е безпогрешен способ, но няма за сега по-добър механизъм, който да се прилага сравнително успешно за оценка на извършената работа в болниците.[/b] Както е известно, механизмът е създаден от учени от Йейлския университет в 70-те години и е започнал да се прилага в края на 80-те при плащанията от една от бюджетните здравни програми на САЩ.

Посоченото не изчерпва въпросите, които трябва да се уточнят преди да се правят промени. На основа на конкретен анализ на съществуващата у нас организация, както и при внимателно изучаване на опита на европейските страни, трябва да се осмисли здравното осигуряване и особено организацията на НЗОК. Един такъв въпрос, например е подценяването през последните девет години от страна на управляващите на характера на здравната каса. Тя беше създадена по закон като структура с водещо обществено начало. Трябваше да бъде управлявана от представители на синдикати, работодатели, представители на потребители на здравни услуги и представители на държавни органи. Този състав ръководи касата, а за оперативната работа надзорният съвет избира управител.

Това своеобразие на НЗОК беше веднага премахнато още в края на 2009 г. от ГЕРБ. Законът изменен и управителят избран от управляващото мнозинство в народното събрание.

Управленската структура на НЗОК стана нещо неясно и противоречиво, защото управителят на касата според изброените в закона негови функции, е зависим от надзорния съвет, но в същото време се избира от Народното събрание. В дебатите по повод освобождаването на поредния управител на 20.06.2018 г. стана ясно, че управляващите нито си спомнят за това начало, нито го разбират.

И управляващите, и повечето от управляваните са забравили обясненията от края на 90-те години, когато се въвеждаше новото законодателство за организацията на здравното осигуряване и здравната каса. Тогава се знаеше, че здравната каса е нов тип учреждение, което не е като другите държавни агенции, комисии, съвети и др. За това и в приетия през 1998 г. закон беше разписана организация и управление на касата, в което централизираното държавно начало е заменено с общественото начало в управлението. Според тази нова концепция, ръководителят на здравната каса трябва да бъде професионалист с опит. Той не се назначава просто така, а се явява на конкурс и надзорният съвет на касата е този, който го избира. Ако ГЕРБ не харесва това да го изрече ясно и да обоснове позицията си, наложила промяната преди девет години. След като от началото на 2000 г. се въведе новата организация на здравеопазването, представител в надзорния съвет на потребителите на здравни услуги нямаше, защото не можеха да намерят подходящ критерии за избор на тези представители, тъй като веднага се създадоха многобройни организации с претенция, че представляват потребителите на здравни услуги. Така от самото начало смисълът на новата управленска система се загуби и това в определена степен оправдава действията на ГЕРБ. Много от днешните организации с етикет ”пациентски” са платени лобисти на едни или други продавачи на услуги. През годините до 2009 г., следвайки установената традиция от предходните години, доминиращата роля в надзорния орган на касата беше дадена на представителя на министерство на финансите и на министерство на здравеопазването. Оправданието е, че те най-добре ще изразяват обществения интерес. За съжаление, това не винаги е така. Заслужава да се отбележи, че спорът кой най-добре изразява тежненията на обществото е много стар. Има огромна литература от социолози и специалисти по управлението. Убедително е становището на известния американски професор Питър Бъргър, според който този интерес се изразява най-добре от занимаващите се с научни изследвания. За съжаление у нас и това не работи, защото въпреки многото университети, нямаме достатъчно изследователски звена.

Подобна система с въвеждане на обществено начало, което трябва да осигури по-пряко участие на хората в ръководството на някои особено чувствителни спрямо обществения интерес дейности, има и в други закони. Обществено начало в управлението, по закон има за Националното радио, за Националната телевизия, Държавните висши учебни заведения, Националния осигурителен институт, Българската академия на науките.

Този принцип на разширената демокрация у нас някак си не се прие на сериозно за нито едно от изброените звена. Заслужава отделно да се говори и пише за това. Надзорният съвет на НЗОК също отдавна е преформатиран и държавните представители са вече 4 от всички 9 членове. Останалите 5 се разпределят между синдикати, работодателски организации и представителите на потребителите на здравни услуги. От многото поправки на закона вече не е ясно какво прави управителят, какво надзорният съвет и какви са връзките на управителя с избралите го народни представители, какви са в управленски смисъл обвързаностите между управителя на Здравната каса и Надзорния съвет, след като управителят се избира от народното представителство.

Както се разбра от разправията от началото на тази година между шефа на здравната каса и министър Ананиев, висши представители на властта, както и самият г-н Борисов считат за нормално всеки нов здравен министър да си води своя човек за управител на здравната каса. Може да се направи извода, че ние като общество не сме готови да възприемем принципа за общественото начало в някои управленски структури, ръководещи важни обществени отношения. [b]Нашето българско разбиране днес за демокрация и управление не се различава особено от съществувалата преди 30 години привидна демократичност при т.н. реален и демократичен социализъм.

Наложително е да се уточнят отново основните принципи, на чиято основа се организира здравеопазването. Това би трябвало да го има в управленската програма на спечелилата изборите партия, или коалиция.[/b] За съжаление, подобно нещо в програмата на ГЕРБ не съществува.

Заявеното наскоро намерение от здравния министър да предложи изцяло нова организация на сектора трябва да даде отговор на този и на всички принципни въпроси, които се пренебрегват до сега. Все още обаче няма заявена позиция от страна на министъра на здравеопазването каква реформа предлага и на каква основа са изградени проектите за бюджети за 2019 г. Както е известно на 18.04. т. г. Министерският съвет прие средносрочната бюджетна програма, в която са определени прогнозни числа за разходи за здравеопазването за 2019, 2020 и 2021 г. В самата програма не се споменава за смяна на модела за сектор здравеопазване.

От изказванията на министрите на здравеопазването и на финансите не се разбира дали написаното в СБП и прието от Министерският съвет за следващите три години означава, че дискусиите и приказките за реформа в здравеопазването се отнасят за след 2021 г.

Всичко това доказва, че трябва предварително, преди да се премине към нова законова регламентация принципните въпроси на подхода за изграждане на общата система на здравеопазване да се решат и да има общоприето убеждение за това. Един подобен разговор може да има и благоприятно влияние при приложението на сега съществуващите норми и да улесни работата на касата и на всички от сектора докато се приемат обещаните изменения и се установи нова , по-добра организация на здравеопазването. /БГНЕС

------------

Христина Вучева е доктор по икономика и професор по финанси. Тя е регистриран одитор-дипломиран експерт-счетоводител. Проф. Вучева е бивш министър на финансите в първото служебно правителство /1994-1995 г./ Анализът е направен специално за Агенция БГНЕС.